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青岛市长期医疗护理保险制度:“失能”“失智”都会管
发布时间:06-08   681 次浏览
青岛市长期医疗护理保险制度:“失能”“失智”都会管
今年年初,随着失智健忘的退休职工董大爷入住青岛市市北区兴隆路街道康乐社区卫生服务站失智专区,该护理院留置服务的失智人员达到额定的20人。“一开张就满员,20个床位满员入住,这说明失智患者的需求有多迫切、专业照护对失智老人有多重要。”中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司(以下简称“人保健康青岛分公司”)社会保险部总经理王其峰对记者如是说。

率先建立长护制度保障

在国内率先试行长期医疗护理保险(以下简称“长护险”)制度,是青岛市积极应对老龄化挑战,解决失能、失智人员医护(照护)难题的重要创新。2012年7月,该市首先在城镇职工、城镇居民中试行长护险,2015年又将这一制度扩大到农村,成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的城市。截至2017年3月底,全市具有业务资质的医疗专护机构23家、养老护理院53家,分别承担医疗专护和护理院医疗护理;还有600余家具备相应资质的社区定点机构,定期或不定期派出医护人员,登门为居家的失能人员实施医疗护理。2017年1月,该市对失智人员试行“失智专区”管理,标志着青岛市失智老人在全国率先得到制度保障,这也是该市继身体失能老人享受护理保障待遇之后又一全国首创,至今已有6家试点单位设立失智专区,百余名失智人员享受到了“长期照护”“日间照护”或“喘息服务”。

青岛保监局局长巩庆军向记者表示,随着老龄化的加剧,失能失智照护需求暴涨。在探索职工(居民)失能长护险基础上,今年,青岛市适时启动了长护险框架下的失智护理保障试点。

其中颇有可圈可点之处:一是筹资层面高。2012年试点期间,职工和城镇居民的护理基金从医保基金和福彩公益金按规定划转。2015年医保城乡统筹后,职工长护险资金按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转,另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准,从职工基本医疗保险基金中划转(每年约5亿元),居民长护险资金按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%从居民社会医疗保险基金中划转(每年约3亿元)。二是覆盖范围广。涵盖了全市参加基本医疗保险的810万参保人。三是报销比例高。失能失智参保人接受专护、院护、家护、巡护以及在失智专区接受照护服务期间所发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为80%-90%不等。四是对定点护理机构有扶持政策。定点护理机构依其所具有和提供的医护(照护)规模、能力和服务,可得到长护险定额包干费用。五是长护险项目委托商业保险公司经办,实现了政府职能和市场机制的有机结合,促进了政府部门公信力的增强和公众服务能力的提高,也创造了商业保险公司发挥专业特长融入社会管理的极好机会。

“四句话”概括商保作用

王其峰用“扩展、创新、引入、推动”四个关键词引发的四句话,概括了人保健康青岛分公司参与青岛长护险经办服务所发挥的作用。

支持扩展覆盖范围。青岛长护险制度试行初期,在床人员较少。2015年随着医疗保险城乡统筹工作的推进,护理保险政策从覆盖全市职工和市内六区居民逐步扩大到全体城乡参保人,实现了青岛地区全覆盖。2017年,政府主管部门出台政策,将入住机构照护的重度失智老人试点纳入保障范围,并实行失智专区服务管理,在全国率先探索建立针对失智老人的精准护理保障制度。其中,商业保险公司参与经办长护险,从经办力量扩充、监管能力提升、专业技术手段加强等多个方面给予了有力支持。

创新多方受益运营模式。商业保险公司经办长护险后,在青岛保监局指导下,借鉴经办大病保险的经验,创新提出“结余返还、风险调节”思路,即长护险当年若实现结余,扣除约定成本后的结余部分划回医保基金;若出现亏损,合同约定上限额度内由保险公司自行承担,超出部分次年调整政策予以解决。保险公司经办费用实行专户管理,按月划拨,由相应医保基金承担,并以当年保险公司审减违规医疗扣费为上限。对护理服务机构实行定额费用包干制度,支付标准根据护理形式不同有所差异,专护170元/天,院护65元/天,家护50元/天,巡护800元或1600元/年,对定点护理机构实行定额内“结余自留、超支分担”的管理机制。

引入高效便捷的信息化手段。目前,青岛长护险经办业务在申请、审核、服务等环节均实现了网络化和信息化。通过引入医疗护理移动端APP,护理机构能够完成对长护险申请人各项信息和查体视频的录入和上传,社保经办部门通过网络系统即可实时完成受理和审核,既提高了审批效率,也在一定程度上规避了道德风险。同时,通过实行APP智能监管,借助GPS定位、指纹识别等技术手段,对服务情况实时监控,确保服务质量和基金安全。

推动成立全国首家行业组织。为了加强青岛长期医疗护理行业自律,提高服务质量,负责经办长护险的人保健康青岛分公司积极参与,推动成立了全国第一家以从事长护险业务机构为会员单位的地方性行业组织——青岛市长期照护协会。2016年,该协会参与了“第三届中国青岛·国际养老产业论坛”,并与日本多位长期护理专家共同探讨,对青岛市长期医疗护理行业与国际水平接轨起到促进引领作用。
社保商保实现合作双赢

青岛探索商业保险公司经办长护险,实现了社会效益和经济效益“双赢”。

长护险基金稳健运营。青岛长护险费用定额包干制有效约束了护理机构的过度医疗行为,该模式下人均床日费用、人均床日个人负担费用均远低于二、三级医院住院水平,实现了基金的稳健运营。另一方面,保险公司发挥出明显的审核优势,通过审核不通过不符合条件申请人员,截至2016年12月底,保险公司经办后共节约长护险基金1500万元以上。

经办公司保本微利。2016年度,由于经办业务实现基金结余,且完成相应考核指标,经办长护险的保险公司不考虑分摊成本因素,实现保本微利。

不断完善制度建设

“2012年7月,在多年探索实践的基础上,青岛市在全国率先实施了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度。”巩庆军说,“经过近5年的摸索实践,目前青岛长护险取得了许多经验,也见到了可观的社会效果。但是,困于长护险资金有限和专业护理人才短缺等因素,目前主要保障失能失智人员的医疗护理需求,并探索试点了重度失智老人的生活照料,而失智老人的生活照料尚无政策保障。这种状况的向好转变还需要政府各部门通力合作,需要社会各个层面继续努力,尤其在资金筹集上要开动脑筋、改革创新。”

资金从哪来?退休前多年从事青岛市基本医疗保障工作、现任职青岛市长期照护协会会长的姜日进介绍,青岛长护险因其基金主要是从医保划入的,不宜支付生活照料的费用,只能支付重度失能者与医疗直接相关的护理费用。因此,目前试行的长护险只是一种过渡性安排,是从基本医疗保险派生出来的,还不是完整意义的长护险。青岛长护险的终极目标是不断拓展制度保障的内涵,将全部失能者和失智者的医疗护理及其生活照护纳入基金支付范围。这需要有独立的筹资渠道,需要一个稳定的筹资机制,也是当前建立独立长护险制度必须解决的首要问题。

姜日进说,由于历史的原因,我国已是社保缴费最高的国家之一,建立新险种会增大企业和个人缴费负担。他认为,可以通过调整医保基金支付结构、改造医保个人账户以及财政补助等,把职工长护险建起来。

姜日进说,现在不少地方每年用于为老年人发放体检费、过节费、高龄补贴、失能补贴以及对养老机构发放的床位建设补贴、运营补贴等“撒芝麻盐”的资金,已远远超出可用于建立城乡居民照护保险所需的投入。地方政府实际上只需对财政的养老投入进行整合,提高其效率即可有效解决。

长护险制度不管是对于老人还是对于子女来说都是很必要的,让失智老人不再无处可去,还能收到专业良好的护理,何乐而不为呢。